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医疗保障基金使用监督管理条例实施细则
第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称条例)《社会保险经办条例》等有关法律、行政法规，制定本实施细则。
第二条 各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
医疗保障行政部门应当规范医疗保障经办业务，加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
第三条 各级医疗保障行政部门应当建立政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。
第二章 基金使用
第四条 医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案，做好服务协议管理，规范医药服务行为。
医疗保障经办机构负责审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用、申领生育保险生育津贴等，按照服务协议约定等及时结算和拨付医疗保障基金。
医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、法规规定的其他事项，及时纠正不规范的基金使用行为。
97在线观看免费高清电视剧大全八蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站小草影院电视剧免费观看 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。县级以上医疗保障经办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站吃瓜黑料网蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 第五条 医疗保障经办机构应当履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。
歪歪漫画 入口网站鲁大师免费看电影高清 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
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神马飘雪影院免费观看电视剧高清版蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站妖精漫画免费浏览入口蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站第九条 定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码(医保电子凭证)、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站17cI19起草视频鲁鲁大师在线观看免费播放电影最新糖心vlog官方网站版蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站往期吃瓜爆料合集 第十条 定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。
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蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站漫画汗汗漫画蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站97在线观看免费高清电视蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 第三章 监督管理
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9·1免费版cad网站在线观看禁游手游免费下载网站 第十六条 定点医药机构有下列情形之一的，可以认定属于条例第三十条第一款所称“定点医药机构拒不配合调查”：
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蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站磁力狗最新版官网第二十条 定点医药机构被暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议，定点医药机构相关责任人员或者所在部门被中止涉及医疗保障基金使用的医药服务的，决定作出前已在院住院参保人员本次住院发生的合规医药费用可在出院时直接结算，定点医药机构的结算依据调查结果按照相关规定办理。
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17C.c-起鲁大师影院免费播放电视剧大全 17.c起草视频98在线高清免费观看电视剧狂飙gm天堂黄金网站9.1入口直接进入第二十二条 医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。
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蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站桔子视频免费观看电视剧最新版 今日吃瓜更新蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站韩漫在线观看第二十五条 定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物(服务)等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
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蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (四)将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (五)其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。
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第二十九 条个人有下列情形之一的，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项规定的情形：
(一)参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；
(二)将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。
参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 第三十条 参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。
桔子免费高清电视剧蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站中文字幕++中文字幕明步 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站医疗保障行政部门应当通过当场查获、应用药品追溯码、调阅视频监控记录等方式查明转卖药品的违法违规行为。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站汗汗漫画在线播放第三十一条 个人有下列行为情形之一的，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的：
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (一)凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(二)故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(三)在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(四)长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (五)将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (六)其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站第三十二条 个人有下列情形之一的，可以依照条例第四十一条第二款的规定进行处罚：
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(一)提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(二)明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。
第三十三条 参保人员实施条例第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 参保人员实施条例第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站第三十四条 建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以按照规定采取以下管理措施：
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (一)开展医疗保障法治教育、要求其作出遵守医疗保障基金使用法律法规的承诺；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(二)加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(三)限制接受服务的定点医药机构范围；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(四)加强异地就医备案审核；
(五)加强智能提醒；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(六)加强结算单据审核；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(七)将相关违法违规信息公开；
(八)其他管理措施。
第三十五条 医疗保障基金损失按项目认定。实施按病种付费的，医疗保障行政部门和经办机构按照按病种付费有关规则具体认定医疗保障基金损失。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站医疗保障行政部门和经办机构综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：
(一)应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 (二)应当编入病种与按项目付费计算的差额；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(三)其他方式。
违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。
医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。具体计算办法由国务院医疗保障行政部门另行制定。
第三十六条 根据医疗保障基金结算的不同方式，造成医疗保障基金损失的时点按照以下方式确定：
(一)定点医药机构将违法行为涉及的医药费用向医疗保障经办机构申报且对应的医疗保障基金拨付到该医药机构时；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(二)个人通过定点医药机构联网结算医药费用的，医疗保障经办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构反馈医疗保障基金应当支付的金额，个人以此与定点医药机构完成结算时；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(三)个人通过手工报销方式结算医药费用的，医疗保障经办机构将医疗保障基金支付给个人时。
第三十七条 医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(一)违反条例第三十八条规定违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(二)违反条例第四十条规定骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站第三十八条 医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。
对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站 第三十九条 违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。
及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。
没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。
第四十条 初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。
危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。
第四十一条 医疗保障行政部门在基金监管工作中发现下列行为，涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关：
(一)组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；
(二)组织倒卖、转卖医保药品的；
(三)组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；
蛙漫漫免费漫画页面在线看漫画网站(四)组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；
(五)与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；
(六)协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；
(七)协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；
(八)以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；
(九)隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；
(十)伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；
(十一)明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；
(十二)其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。
第四十二条 医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任。
对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违反条例的，应当依法作出行政处理、行政处罚。
第五章 附则
第四十三条 不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准，行政处罚裁量基准、医疗保障基金损失金额计算公式等由国务院医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门另行规定。
第四十四条 长期护理保险基金使用监管参照适用条例及本实施细则的规定。
第四十五条 本实施细则所称的“以上”包含本数。
第四十六条 本实施细则由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2026年4月1日起施行。
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