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医疗保障基金使用监督管理条例实施细则
第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称条例)《社会保险经办条例》等有关法律、行政法规，制定本实施细则。
第二条 各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
医疗保障行政部门应当规范医疗保障经办业务，加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
第三条 各级医疗保障行政部门应当建立政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。
第二章 基金使用
第四条 医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案，做好服务协议管理，规范医药服务行为。
医疗保障经办机构负责审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用、申领生育保险生育津贴等，按照服务协议约定等及时结算和拨付医疗保障基金。
医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、法规规定的其他事项，及时纠正不规范的基金使用行为。
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介漫蛙manwa2免费漫画入口免费9.1免费版下载安装看韩漫的网站 nga17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介磁力搜素鉴黄师观看入口 医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
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51热门吃瓜 9.1唐伯虎vlog精选(2025)第七条 医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介77777免费观看高清完整喜剧电视剧鲁大师免费播放电视剧大全最新定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议，要求医疗保障行政部门协调处理、督促整改的，应当在协议履行期内，以书面形式向与其签订服务协议的医疗保障经办机构同级的医疗保障行政部门提出申请，并说明医疗保障经办机构违反服务协议的具体情形和约定。医疗保障行政部门应当自收到书面申请之日起60日内予以处理。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 第八条 定点医药机构应当依照条例第十四条至第十六条的规定落实医疗保障监督管理要求，加强医药服务管理，依法合理使用医疗保障基金。
初三小奶长得怎么漫蛙官方网页入口 漫画今日看料-最新一期吃瓜群众 久播电影免费在线播放第九条 定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码(医保电子凭证)、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
第十条 定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介禁漫天堂网页入口17c活动房17c官网最新版本更新内容介包子漫画在线观看17c活动房17c官网最新版本更新内容介琪琪高清影院免费观看视频 第三章 监督管理
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 芋圆呀呀免费网站入口链接怎么打开麻豆传媒网址第十四条 医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、信息共享、案件移送与反馈、联合惩戒等机制。医疗保障行政部门根据工作需要，可以会同有关部门开展联合检查，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
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第十七条 医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用，直至定点医药机构配合调查时止。
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51吃瓜网今日瓜源 香蕉文化漫画书阅读下拉式最新在线第十九条 医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出但是拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算其医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保人员配合调查时止。
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糟老头视频羞羞韩国漫画之冬虫夏草妖精漫画在线看漫画免费阅读 菠蘿視頻第二十一条 医疗保障行政部门依据相关法律法规，可以对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介黑料吃瓜曝光专区全网最全吃瓜聚集地17c活动房17c官网最新版本更新内容介天堂禁漫网站9.1免费网站nba在线观 第四章 法律责任
菠萝菠萝蜜免费观看电视剧第二十三条 在按病种付费下，定点医药机构存在违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例规定追究违法责任；采取高套或低编病种(病组)编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介97影视在线观看免费最新电视剧(三)将非定点医药机构或者暂停(中止)医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (四)将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；
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麻豆视频观看17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 最新黑暗爆料内容合集(一)参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介 黑料最新医疗保障行政部门应当通过当场查获、应用药品追溯码、调阅视频监控记录等方式查明转卖药品的违法违规行为。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十一条 个人有下列行为情形之一的，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的：
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介.9.1在线观看nba麻豆短视频17c活动房17c官网最新版本更新内容介體體體 (二)故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；
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17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (四)长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
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(六)其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十二条 个人有下列情形之一的，可以依照条例第四十一条第二款的规定进行处罚：
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (一)提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介(二)明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十三条 参保人员实施条例第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介参保人员实施条例第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十四条 建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以按照规定采取以下管理措施：
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介(一)开展医疗保障法治教育、要求其作出遵守医疗保障基金使用法律法规的承诺；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (二)加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介(三)限制接受服务的定点医药机构范围；
(四)加强异地就医备案审核；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (五)加强智能提醒；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (六)加强结算单据审核；
(七)将相关违法违规信息公开；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介(八)其他管理措施。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十五条 医疗保障基金损失按项目认定。实施按病种付费的，医疗保障行政部门和经办机构按照按病种付费有关规则具体认定医疗保障基金损失。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 医疗保障行政部门和经办机构综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (一)应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介(二)应当编入病种与按项目付费计算的差额；
(三)其他方式。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。具体计算办法由国务院医疗保障行政部门另行制定。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 第三十六条 根据医疗保障基金结算的不同方式，造成医疗保障基金损失的时点按照以下方式确定：
(一)定点医药机构将违法行为涉及的医药费用向医疗保障经办机构申报且对应的医疗保障基金拨付到该医药机构时；
(二)个人通过定点医药机构联网结算医药费用的，医疗保障经办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构反馈医疗保障基金应当支付的金额，个人以此与定点医药机构完成结算时；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介(三)个人通过手工报销方式结算医药费用的，医疗保障经办机构将医疗保障基金支付给个人时。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十七条 医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：
(一)违反条例第三十八条规定违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (二)违反条例第四十条规定骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。
第三十八条 医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。
对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 17c活动房17c官网最新版本更新内容介第三十九条 违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。
违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。
及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。
没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。
第四十条 初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。
危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 第四十一条 医疗保障行政部门在基金监管工作中发现下列行为，涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关：
17c活动房17c官网最新版本更新内容介 (一)组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；
(二)组织倒卖、转卖医保药品的；
(三)组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；
(四)组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；
(五)与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；
(六)协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；
(七)协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；
(八)以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；
(九)隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；
(十)伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；
(十一)明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；
(十二)其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。
第四十二条 医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任。
对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违反条例的，应当依法作出行政处理、行政处罚。
第五章 附则
第四十三条 不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准，行政处罚裁量基准、医疗保障基金损失金额计算公式等由国务院医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门另行规定。
第四十四条 长期护理保险基金使用监管参照适用条例及本实施细则的规定。
第四十五条 本实施细则所称的“以上”包含本数。
第四十六条 本实施细则由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2026年4月1日起施行。
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